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高中学籍档案填写

陕西省延安市高中学籍档案填写样本

陕西省高中学籍档案   延安市高中学籍档案   高中学籍档案填写样本
2022-10-06 08:25:01高中学籍档案填写
学籍号×××

陕西省延安市
普通高中学生学籍档案册
（理）


县（区）子长县
学 校子长中学
班 级2015届×班
姓 名 ×××

学籍号×××
 
陕西省延安市
普通高中学生学籍档案册
（理）
 
 
县（区）子长县
       学 校子长中学
班 级2015届×班
姓 名      ×××
 
 
建档日期：   2012年  10  月  9  日
                陕西省延安市教育局  印制
 
填  表  说  明
       1、本表必须用钢笔或碳素笔填写，字迹要清楚工整，不得任意涂改。填写前，有关负责人将本表各栏项目向学生本人解释清楚。

       2、本表所列项目要全部填写，不留空白。如有情况不明无法填写时，应写明“不清”或“不祥”并注明原因。如无该项情况应写“无”。

       3、如有其它情况，本表项目未能包括，而本人认为需要说明时，可以另纸附上。
 
 
 
 
 
学 生 学 籍 登 记 表
姓名 ××× 性别 × 学籍号 ×××××× 入学时正面二寸免冠照片(加盖县区教育局学籍管理专用章)
籍贯 ××× 民族 汉 出生年月 ××年×月×日
党/团   身份证号码 ××××××××××××
家庭住址 陕西省子长县××××× 户籍所在地  
家
庭
主
要
成
员		 称谓 姓名 年龄 工作(或学习)单位 联系电话
父亲 ×××      
母亲 ×××      
         
         
本
人
学
习
经
历		 起止年月 在何地何校学习 证明人
  **学校上小学  
  **学校上初中  
  子长中学上高中  
     
学
籍
变
动
记
载		 项目 时间 已修满
学期		 原因 新编学籍号
         
         
         
         
毕业证书编号 ×××××× 毕业时正面二寸免冠照片(学校学籍章)
综合素质评价手册编号 ×××××××
毕业后去向  
学籍管理员：白雪巧
 
毕 业 鉴 定 表
自
我
鉴
定		  
 
 
               签名：×××
                                              2015   年  5   月 23   日
毕
业
鉴
定		  
 
 
 
                      班主任签名（章）：×××
                                               2015    年 5    月 28   日
 
学
校
意
见		             学校盖章：
 校长签名（章）：
                                                2015   年 6    月 2   日
备注  
 
学 生 毕 业 总 评 表
学校（盖章）：
          科目
 
 
项目		 课    程    修    习    评    定 学分统计
语文 外语 数学 政治 历史 地理 物理 化学 生物 信息
技术		 通用
技术		 音乐 美术 体育
与
健康		 研究
性
学习		 社区
服务		 社会
实践		 必修 选修Ⅰ 选修Ⅱ 小计
高一 上期 必修 成绩                             54 5 7 39     39
学分 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 3 1 2
选修 成绩             `                    
学分                                  
下期 必修 成绩                             54     39     39
学分 4 4 4 2 2 4 2 2 2 2 2 2 1 3 3    
选修 成绩                                  
学分                                  
高二 上期 必修 成绩                             54 5 7 24 6   30
学分 2 2 2 2 2   2 2 2         2 3 1 2
选修 成绩                                  
学分 2 2 2                            
下期 必修 成绩                             54     7 16 6 29
学分       2                   2 3    
选修 成绩                                  
学分 4 4 4       4 2 4                
学 生 毕 业 总 评 表（续）
学校（盖章）：
          科目
 
 
项目		 课    程    修    习    评    定 学分统计
语文 外语 数学 政治 历史 地理 物理 化学 生物 信息
技术		 通用
技术		 音乐 美术 体育
与
健康		 研究
性
学习		 社区
服务		 社会
实践		 必修 选修Ⅰ 选修Ⅱ 小计
高
 
 
 
三		 上期 必修 成绩                             54 7   7 8   15
学分                           2 3 2  
选修 成绩             `                    
学分 2 4 2                            
下期 必修 成绩                                          
学分                                          
选修 成绩                                          
学分                                          
缺勤统计  
 		 迟到 早退 请假 旷课 学
业
水
平
考
试		 等级 政治A 历史A 地理A 物理B 化学A 通用C     综
合
素
质
评
价		 项
目		 道德
品质		 公民
素养		 学习
能力		 交流与
合作		 运动与
健康		 审美
与
表现
一 o节 0节 4 节 0节
二   节   节   节   节 操作 信息p 物理p 化学p 生物p         总
评		 优 良 优 良 优 良
三   节   节   节   节
三年总学分：                  学分：152   必修：     学分：116           选修Ⅰ：    学分：30               选修Ⅱ：          学分 6
 
备注：1、成绩记载可采用等级制或百分制。
2、“研究性学习”填写单位为“学时”；“社区服务”和“社会实践”填写单位为“天”。
3、选修Ⅰ模块成绩根据选修内容填写在相应科目上。
校长（签章）：                                     毕业班主任（签章）：×××

学业修习状况登记表     
（第一学年第一学期）
学
段		 科
目		 必/选修 模块（系列、专题）名称 修习过程 学分 任课
教师
学时 表现 考核
1 语文 必修 必修1 50 良好 优 2 ×××
1 数学 必修 必修1 50 良好 优 2 ×××
1 英语 必修 必修1 50 良好 优 2 ×××
1-2 政治 必修 必修1 40 良好 优 2 ×××
1-2 历史 必修 必修1 40 良好 优 2 ×××
1-2 地理 必修 必修1 40 良好 优 2 ×××
1-2 物理 必修 必修1 40 良好 优 2 ×××
1-2 化学 必修 必修1 40 良好 优 2 ×××
2 语文 必修 必修2 50 良好 优 2 ×××
2 数学 必修 必修2 50 良好 优 2 ×××
2 英语 必修 必修2 50 良好 优 2 ×××
1-2 信息技术 必修 必修1 40 良好 优 2 ×××
1-2 艺术 必修 必修1 40 良好 优 3 ×××
1-2 体育 必修 必修1 40 良好 优 2 ×××
1-2 通用技术 必修 必修1 40 良好 优 2 ×××
1-2 生物 必修 必修1 40 良好 优 2 ×××
  研究学习 必修 自行车中的物理原理 54 良好 优 3 ×××
  社区服务 必修 县双创义务劳动 40 良好 优 1 ×××
  社会实践 必修 军训 56 良好 优 2 ×××
学期学分总计 必修 选修 班主任签名 教务处审核（盖章）
__39________学分 ___39____学分 ________学分 ××× 2013年1月12日
学业修习状况登记表     
（第一学年第二学期）
学
段		 科
目		 必/选修 模块（系列、专题）名称 修习过程 学分 任课
教师
学时 表现 考核
1 语文 必修 必修3 50 良好 优 2 ×××
1 数学 必修 必修3 50 良好 优 2 ×××
1 英语 必修 必修3 50 良好 优 2 ×××
1-2 政治 必修 必修2 40 良好 优 2 ×××
1-2 历史 必修 必修2 40 良好 优 2 ×××
1 地理 必修 必修2 40 良好 优 2 ×××
1-2 物理 必修 必修2 40 良好 优 2 ×××
1-2 化学 必修 必修2 40 良好 优 2 ×××
1-2 生物 必修 必修2 40 良好 优 2 ×××
2 语文 必修 必修4 50 良好 优 2 ×××
2 数学 必修 必修4 50 良好 优 2 ×××
2 英语 必修 必修4 50 良好 优 2 ×××
2 地理 必修 必修3 40 良好 优 2 ×××
1-2 信息技术 必修 必修2 40 良好 优 2 ×××
1-2 艺术 必修 必修2 60 良好 优 3 ×××
1-2 通用技术 必修 必修2 40 良好 优 2 ×××
1-2 体育 必修 必修2 60 良好 优 3 ×××
  研究学习 必修 紫外线的预报 54 良好 优 3 ×××
学期学分总计 必修 选修 班主任签名 教务处审核（盖章）
____39______学分 ____39___学分 ________学分 ××× 2013年7月15日
学业修习状况登记表     
（第二学年第一学期）
学
段		 科
目		 必/选修 模块（系列、专题）名称 修习过程 学分 任课
教师
学时 表现 考核
1 语文 必修 必修5 50 良好 优 2 ×××
1 数学 必修 必修5 50 良好 优 2 ×××
1 英语 必修 必修5 50 良好 优 2 ×××
1 政治 必修 必修3 40 良好 优 2 ×××
1-2 历史 必修 必修3 40 良好 优 2 ×××
1-2 物理 必修 必修3 40 良好 优 2 ×××
1-2 化学 必修 必修3 40 良好 优 2 ×××
1 生物 必修 必修3 40 良好 优 2 ×××
1-2 体育 必修 必修3 40 良好 优 2 ×××
1-2 研究学习 必修 开关的升级与换代 54 良好 优 3 ×××
1-2 社区服务 必修 学雷锋进社区 40 良好 优 1 ×××
1-2 社会实践 必修 果树栽培 56 良好 优 2 白红莲
2 语文 选修 中国古代诗歌与散文 50 良好 优 2 ×××
2 数学 选修 选修2-1 50 良好 优 2 ×××
2 英语 选修 顺序选修6 50 良好 优 2 ×××
                 
                 
                 
学期学分总计 必修 选修 班主任签名 教务处审核（盖章）
____30______学分 __24_____学分 __6______学分   2014年1月14日
学业修习状况登记表     
（第二学年第二学期）
学
段		 科
目		 必/选修 模块（系列、专题）名称 修习过程 学分 任课
教师
学时 表现 考核
1-2 政治 必修 必修4 40 良好 优 2 ×××
1 生物 选修 选修1 40 良好 优 2 ×××
1-2 体育 必修 必修4 40 良好 优 2 ×××
1-2 研究学习 必修 轮胎与路面 54 良好 优 3 ×××
1 语文 选修 中外传记作品 50 良好 优 2 ×××
1 数学 选修 选修2-2 50 良好 优 2 ×××
1 英语 选修 顺序选修7 50 良好 优 2 ×××
1 物理 选修 选修1 40 良好 优 2 ×××
1 化学 选修 选修1 40 良好 优 2 ×××
2 生物 选修 选修2 40 良好 优 2 ×××
2 语文 选修 先秦诸子 50 良好 优 2 ×××
2 数学 选修 选修2-3 50 良好 优 2 ×××
2 英语 选修 顺序选修8 50 良好 优 2 ×××
2 物理 选修 选修2 40 良好 优 2 ×××
                 
                 
                 
                 
学期学分总计 必修 选修 班主任签名 教务处审核（盖章）
___29_______学分 _____7__学分 ___22_____学分   _2014_年7月_15日
学业修习状况登记表     
（第三学年第一学期）
学
段		 科
目		 必/选修 模块（系列、专题）名称 修习过程 学分 任课
教师
学时 表现 考核
1-2 体育 必修 必修5 40 良好 优 2 ×××
1-2 研究学习 必修 生活与物理 54 良好 优 3 ×××
1-2 社会实践 必修 家电维修 56 良好 优 2 李国生
1 语文 选修 语言文字应用 50 良好 优 2 ×××
1 数学 选修 选修4-1 50 良好 优 2 ×××
1 英语 选修 顺序选修9 50 良好 优 2 ×××
2 英语 选修 顺序选修10 50 良好 优 2 ×××
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
学期学分总计 必修 选修 班主任签名 教务处审核（盖章）
__15________学分 ____7___学分 ____8____学分   2015年_1月_13日
学业修习状况登记表     
（第三学年第二学期）
学
段		 科
目		 必/选修 模块（系列、专题）名称 修习过程 学分 任课
教师
学时 表现 考核
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
学期学分总计 必修 选修 班主任签名 教务处审核（盖章）
__________学分 _______学分 ________学分   ____年___月___日
学 期 评 价 记 录 表
    
第
 
一
 
学
 
年		 学分 78 必修 78 选修  
第一学期 第二学期
奖惩
情况		    
担任社
会工作		    
评价
等级		 良 良
 
 
班
主
任
评
语
 		                    
 
                            班主任签名(章)：×××
                                      2013年7 月14日
第
 
二
 
学
 
年		 学分 59 必修 31 选修 28
第一学期 第二学期
奖惩
情况		    
担任社
会工作		    
评价
等级		 优 优
 
班
主
任
评
语
 		  
 
                            班主任签名(章)：×××
                                   2014 年 7 月15日
 
学期评价记录表（续）     
 
第
三
学
年		 学分 15 必修 7 选修 8
第一学期 第二学期
奖惩
情况		    
担任社
会工作		    
评价
等级		 优 优
三年总学分 152 必修 116 选修 36
注：第三学年评价（鉴定）即毕业鉴定
 
 
学业水平考试成绩登记表
 
项目 书面考试科目 操作考试科目
思想政治 历史   地理 物理 化学 生物 通用技术       信息技术 物理实验 化学实验 生物实验      
第二学年 第一
学期		                                    
第二
学期		                                    
第三学年 第一
学期		                       p p p p      
第二
学期		                                    
成绩                                    
注：1、书面考试科目按A、B、C、D（分别为优秀、良好、合格、不合格）四个等次评定。
2、操作考试科目按合格、不合格两个等次评定。
 
普通高中学生体格检查表
姓名 ×××  性别 ×   年龄   ××       班级 ××       学籍号×××××
 `                 学年
                     
                   时间
项目		 第一学年 第二学年 第三学年
      2013 年 7月10 日      2014 年7 月10 日       2015 年 5月10 日
发育及营养状况 身高(cm) 175    
体重(kg) 64    
胸围（cm） 83    
肺活量（ml） 男3200-4000 女2600-3400  
血压（mmHg） 110/75    
脉搏（次/分）      
视
 
 
 
力
 		 项目 左 右 左 右 左 右
上
学
期		 裸眼视力 5.1 5.2 5 5 5 5
矫正视力            
矫正度数            
下
学
期		 裸眼视力 5.1 5.2 5 5 5 5
矫正视力            
矫正度数            
听力 左 正常 正常 正常
右 正常 正常 正常
沙眼 无 无 无
色觉 正常 正常 正常
鼻病 无 无 无
口腔 正常 正常 正常
心脏 正常 正常 正常
肺 正常 正常 正常
肝、脾 正常 正常 正常
胃肠 正常 正常 正常
脊柱 正常 正常 正常
四肢 正常 正常 正常
皮肤 正常 正常 正常
传染病 无 无 无
胸透      
       
既往病史 无 无 无
医院 签字
或
校医 盖章		      
普通高中学生体质健康标准登记表
学校 ××× 班级 ××× 学籍号 ×××
姓名 ××× 性别   出生年月 ××× 民族  
是否免予执行   免测原因  
 
 		 男一 女二 三
身高      
体重      
肺活量      
握力      
坐位体前屈      
50米 6”8---8”0 9”00---8”20  
台阶试验      
1000米（男） 3‘25“---4’00    
800米（女）   3’20”---4’00  
立定跳远 2.20—2.70（米） 1.60—2.00  
仰卧起坐（女）   28—45(次)  
引体向上（男） 8—12（个）    
掷实心球 9.00---11(米) 5—8（米）  
跳绳      
篮球运球      
足球运球      
排球垫球      
学年得分 88 74  
评价等级 优秀 及格  
体育教师签字      
班主任签字      
注：1、评价等级栏内按照“86分以上为优秀”、“76分以上为良好”、“60分以上为及格”、
“60分（不含60分）以下为不及格”填写。
2、具体测试项目按照《国家学生体质健康标准》选定。
3、如免予执行学生体质健康标准，应同时建立“免予执行学生体质健康标准登记表”。
综合实践活动登记表     
 
（研究性学习活动）
序号 类型 名称 修习时间
及学时		 过程
评价		 成果
评价		 学分 指导
教师
1 个人 自行车中的物理原理 高一第一学期54课时 良 良 3 ×××
2 小组 紫外线的预报 高一第二学期54课时 良 良 3 ×××
3 个人 开关的升级与换代 高二第一学期54课时 良 良 3 ×××
4 小组 轮胎与路面 高二第二学期54课时 良 良 3 ×××
5 个人 生活与物理 高三个第一学期54课时 良 良 3 ×××
修习学时总计 270学时 学分总计 15学分
 
（社区服务）
学年 活动时间 活动内容 活动情况记录 活动单位评价
及证明（盖章）		 指导
教师		 学分
 
第一学年
 		 2012年11月4日—11日 参加县双创义务劳动活动 积极参与，认真完成任务 良好 班主任 1
 
第二学年
 		 2014年3月 参加学校组织学雷锋进社区服务活动 积极参与，认真完成任务 良好 班主任 1
社区服务时间总计  10     个工作日  80学时 学分总计    2   学分
综合实践活动登记表     
 
（社区实践）
学年 活动时间 活动内容 活动情况记录 活动单位评价
  及证明（盖章）		 指导
教师		 学分
第一学年 从
2012年_9
月2日
开始到
2012年_9
月_9日
结束，共
计_一_周。		 军训 认真，积极参与  
良好
 
 
 
 
 
2012年_9月_13日		 班主任 2
第二学年 从
2013年_8
月_22_日
开始到
_2013年_8
月29_日
结束，共
计_一_周。		 果树栽培 积极参与，认真完成任务  
 
 
良好
 
 
 
2013年9月2_日		 白红莲 2
第三学年 从
2014年_9
月_3_日
开始到
2014年_9
月_10_日
结束，共
计一周。		 家电维修 积极参与，认真完成任务  
 
良好
 
 
 
 
2014年_9月_14日		 李国生 2
社会实践时间总计 _____三__周 学分总计 __6_学分
 
 
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